Titulo VI Form Para sa Reklamo

Isinasaad ng Titulo VI ng Batas sa Karapatang Sibil (Civil Rights Act) ng 1964 na “Walang sinuman sa Estados Unidos ang, sa batayan ng lahi, kulay, o bansang pinagmulan, ang hindi isasama sa pakikilahok sa, tatanggihan ng mga benepisyo, o mapapasailalim sa diskriminasyon sa ilalim ng anumang programa o aktibidad na tumatanggap ng pinansyal na tulong mula sa Pederal.”

Titulo 42 U.S.C. Seksyon 2000d

Mangyaring ibigay ang sumusunod na impormasyon na kinakailangan upang maproseso ang iyong reklamo. Dapat ihain ang isang pormal na reklamo sa loob ng 180 araw mula sa kaganapan ng sinasabing pagkilos na nandidiskrimina. Makakakuha ng tulong kapag hiniling. Mangyaring makipag-ugnayan sa NVTA sa (707) 259-8631.

Kumpletuhin ang form na ito at ibalik sa:
Civil Rights Officer
Napa Valley Transportation Authority
625 Burnell Street
Napa, CA 94559

TITULO VI Form Para sa Reklamo

Pangalan ng Nagrereklamo:*
Pangalan Huling Pangalan
Address*
Adress Lungsod Estado ZIP Code
Email*
Telepono (Bahay):*
Telepono (Trabaho):*
(Mga) taong nadiskrimina (kung maliban sa nagrereklamo)*
Pangalan Huling Pangalan
Address*
Adress Address Line 2 Lungsod Estado ZIP / Postal Code
Telepono (Bahay):*
Telepono (Trabaho):*
Saan nakabatay ang diskriminasyon?*
- Lahi/Kulay
- Bansang Pinagmulan
Petsa ng sinasabing diskriminasyon*
MM slash DD slash YYYY
Lokasyon*
Ahensya o tao na responsable sa sinasabing diskriminasyon*
Ilarawan ang sinasabing Diskriminasyon. Ipaliwanag kung ano ang nangyari at sino sa tingin mo ang responsable (para sa karagdagang espasyo, maglakip ng karagdagang papel sa form na ito.*
Ilista ang mga pangalan at impormasyon sa pakikipag-ugnayan ng mga taong maaaring may alam tungkol sa sinasabing diskriminasyon.*
Paano malulutas ang reklamong ito? Paano maiwawasto ang problema?
Upload any supporting documents or images in .jpg, .png, or .pdf format
Drop files here or

Accepted file types: jpg, png, pdf, Max. file size: 20 MB.
Lagda*
Mangyaring pirmahan at lagyan ng petsa. Hindi tatanggapin ang reklamo kung hindi ito napirmahan. Maaari kang maglakip ng anumang mga nakasulat na materyales o iba pang pansuportang impormasyon na sa tingin mo ay may kaugnayan sa iyong reklamo.
Petsa*
MM slash DD slash YYYY
Phone
This field is for validation purposes and should be left unchanged.

Your browser is out-of-date. For optimal performance and an improved experience, please use a modern browser.

TITULO VI Form Para sa Reklamo